9月15日,茂名市电白区政府网公布了《茂名市电白区南海街道“6·17”一般高空坠落事故调查报告》。原文如下:
  2021年6月17日14时50分左右,茂名市茂南区信捷家电维修部按与合作单位签订《宁波美美家园电器服务有限公司服务商服务承包协议》的要求,接到业务工单后,派出2名工人到电白区南海街道霞里教师村*幢*房安装空调,室外作业安装时1名工人(吴*中,男,汉族,41岁,沙院镇新洲牛岗客*村人,身份证号码:440923198012262**2)意外坠落,后经抢救无效死亡,直接经济损失约110万元。
  事故发生后,电白区区委、区政府高度重视,区有关领导及时作出指示批示,要求南海街道办和区应急、公安等单位全力做好事故应急处置工作,并深刻吸取事故教训,迅速查明事故原因,分清事故责任,落实责任追究,强化安全防范措施,确保人民群众生命财产安全。南海街道办和区应急管理局、霞里派出所等相关单位领导和工作人员也迅速赶到事故现场,组织开展应急救援和善后处置等有关工作。
  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,经电白区政府批准,于2021年7月2日成立由区府办张世华同志为组长,区纪委监委、南海街道办、区应急局、区市场监管局等单位领导为副组长,区纪委监委、南海街道办、区公安分局、区应急局、区人社局、区总工会、区市场监管局、茂南区应急局等单位相关人员为成员的茂名市电白区南海街道“6·17”一般高空坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”)。
  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范工作措施建议。调查情况如下:
  一、基本情况
  (一)事故相关单位和人员情况。
  1、茂名市茂南信捷家电维修部。该个体工商户成立于2015年2月26日,经营者:梁*昌;营业执照注册地址:茂名市茂南区新坡镇车田村委会新福村7号*楼;经营范围:家电维修、家电安装、水电安装;装卸搬运服务;城市配送运输服务(不含危险货物) ;普通货物仓储服务(不含危险化学品及易燃易爆物品) ;普通货物运输;非居住房地产租赁;批发、零售:家用电器。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。);统一社会信用代码:92440902L7915862X*;登记机关:茂名市茂南区市场监督管理局,登记日期:2021年6月3日。
  2、梁*昌。男,汉族,35岁,身份证号码:440902198601183**5,广东省茂名市茂南区鳌头镇白鹤坡潭*坡村人。其系茂名市茂南信捷家电维修部个体工商户经营者。
  3、王*寒。男,汉族,45岁,广东省电白县霞洞镇人,工作单位:茂名市电白区南**学,职务:教师。
  4、何*恒。男,汉族,43岁,身份证号码:440923197808092**8,茂名市茂港区沙院镇何屋村委会何*村人。何*恒系茂名市茂南信捷家电维修部安装工人(没有签订劳务合同)。其当天2021年6月17日中午收到维修部文员庄*平发来的业务加单,于当天14点50分和工友吴*中到订单地点电白区南海街道霞里教师村*幢*房开始工作,何*恒没有取得高空作业资格证。
  5、吴*中。死者,男,汉族,41岁,身份证号码:440923198012262**2,茂名市电白区沙院镇人。吴*中系茂名市茂南信捷家电维修部安装工人(没有签订劳务合同)。于当天14点50分和工友何*恒到订单地点电白区南海街道霞里教师村*幢*房开始工作,吴*中没有取得高空作业资格证。
  6、庄*平。(曾用名:陈小婷)女,33岁,广东省吴川市梅录街道坡*村人。庄*平系茂名市茂南信捷家电维修部办公室文员。
  (二)商品购买报装情况。
  2021年6月,王*寒在拼多多购物平台美的万翼专卖店购买了大1P匹变频冷暖两用家用空调,生产者名称:广东美的制冷设备有限公司,规格型号:KFR-26GW/N8ZHA1,空调金额为2082.91元,空调到货后,王*寒通过美的售后服务电话4008899315,预约到与美的公司旗下的宁波美美家园电器服务有限公司签订售后服务商服务承包协议的茂名市茂南信捷家电维修部,茂名市茂南信捷家电维修部的办公室文员庄*平在电话与何*恒(153384860**)联系确认后,通过安装平台对何名恒进行了安装业务派单,派工单号:PG210689876822,预约时间:2021年6月17日16:00-17:00。何*恒接单后由于工作时间有所调整,所以在当天中午12点多就与屋主王*寒重新商定安装时间为14时50分。
  (三)事故现场基本情况。
  2021年6月17日,何*恒、吴*中接到派单后于14时50分左右来到派单安装地点电白区南海街道霞里教师村*幢*房开始工作,在拆除窗外防盗网时发生坠落事故。
  二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
  (一)事故发生经过。
  2021年6月17日,何*恒、吴*中接到派单后于14时50分左右来到派单安装地点电白区南海街道霞里教师村*幢*房开始工作,并按屋主的要求位置进行安装。吴*中负责打空调墙孔,何*恒包空调铜管和接管,由于墙壁太厚,吴*中打到一半就换何*恒上去继续打,何*恒打好孔后,吴*中就拿空调底板安装上去,一起把空调室内机安装好,接着就站在屋主的床上拆窗外的防盗网准备安装室外主机,在拆防盗网过程中,由于防盗网的卡扣在膨胀螺丝上挂着出不来,所以何*恒去拿尖嘴铁钳,吴*中刚准备接铁钳时发现防盗网掉下去了,他就赶紧伸手去拉,导致防盗网把他一起带着往楼外下掉,何*恒看到这情景赶紧抓住绑防盗网的绳子,预防防盗网再次压到地上的吴*中,把绳子固定好再急忙往楼下跑去,看到吴*中跌到地面是面朝下趴在地上,前额直接撞击水泥地面,头部严重受伤流血,后经抢救无效死亡。
  (二)救援及现场处置情况。
  16时左右,当吴*中坠落到地面,何*恒立即跑下楼把他的头扶起来,又叫旁边的群众帮忙打电话报警,大概过15分钟约16:15左右电白区第二人民医院“120”急救车和霞里派出所出警同志就赶到事故现场,医护人员现场对吴*中进行紧急救治,最后医生当场宣告吴*中经抢救无效死亡。同时在事故发生后,南海街道办和区应急管理局等单位相继接报后并及时赶到现场,迅速开展事故应急处置工作。
  (三)善后处理情况。
  事故发生后,南海街道办牵头组织茂名市茂南信捷家电维修部与死者家属进行协商调解,最终达成赔偿协议,善后事宜得到妥善解决,双方情绪稳定,未有引发影响社会稳定事件。
  三、事故原因和性质
  (一)直接原因。
  吴*中违反操作规程不按规定配戴劳动防护用品。吴*中不具高空作业操作资格,无证上岗且违反高空作业操作规程,冒险作业,不佩戴个人安全防护用具。
  (二)间接原因。
  安全教育不到位。茂名市茂南信捷家电维修部对员工安全教育和督促不到位,导致外派员工安全意识淡薄、高空作业人员无证上岗、违反安全操作规程。
  (三)性质认定。
  经事故调查组调查认定,茂名市电白区南海街道“6·17”一般高空坠落事故是一起生产安全责任事故。
  四、监管部门及其人员履行安全职责情况
  (一)南海街道办。南海街道党政领导班子在落实安全生产“一岗双责”中,成立了街道安全生产委员会及建立道路交通、烟花爆竹、消防等安全联席会议制度,每月定期召开会议听取安全生产工作汇报和研究部署辖区安全生产工作,并印发关于印发《2021年南海街道安全生产执法检查工作计划》通知(南海党政办【2021】3号),并按计划开展执法检查,在重要时期党政领导亲自带队开展安全检查督查。2021年以来,街道办与各村居委会和街道有关部门签订了安全生产责任书,细化分解责任,推行网格化管理,同时组织开展了安全生产宣传教育、监管检查和专项整治,也取得一定成效。南海街道办基本履行了安全监管职责。
  (二)茂名市茂南信捷家电维修部。该个体工商户对员工安全教育和督促不到位,导致外派员工安全意识淡薄,高空作业人员无证上岗,违反安全操作规程;且该维修部却对何*恒、吴*中购买的雇主责任保险到2021年4月11日已过期,且不续保,另外,该维修部没有安排安全生产管理人员负责安全检查和现场管理,未能及时纠正和制止本公司员工违反操作规程行为。
  梁*昌作为茂名市茂南信捷家电维修部个体工商户经营者,没有履行其对外派员工安全管理和监督检查的职责。
  五、事故责任认定及处理建议
  (一)对相关责任单位及责任人的责任认定和处理建议
  1、吴*中。吴*中不具备高空作业操作资格,无证上岗且违反高空作业操作规程,冒险作业,不佩戴个人安全防护用品,是事故发生的直接原因,对事故发生负有主要责任。鉴于其已死亡,建议免于追究。
  2、梁*昌。梁*昌作为茂名市茂南信捷家电维修部个体工商户经营者,对员工安全教育和督促不到位,未能及时纠正和制止吴文中无证上岗、违反操作规程等违法违规行为,没有履行其对外派员工安全管理和监督检查的职责,对事故发生负有责任。建议由茂名市电白区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》笫九十条,《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十九条等有关规定对梁*昌个人作出行政处罚。
  六、事故防范和整改措施
  此次事故暴露出我区部分企业安全生产主体责任不落实,安全生产管理不到位,特别是涉及交叉作业现场安全生产管理混乱问题非常突出,从业人员未经安全教育培训上岗作业,违章冒险作业的现象较为严重。为深刻吸取事故教训,杜绝类似事故再次发生,特提出如下工作建议:
  (一)茂名市茂南信捷家电维修部要深刻吸取事故教训,建立健全企业全员安全生产责任制,加强对员工安全培训教育,并以此次事故为案例对全体员工进行警示教育;要加强作业现场安全管理,督促员工严格执行安全生产规章制度和操作规程。
  (二)南海街道办要切实加强对管辖范围内企业安全生产监督管理,督促指导企业全面落实全员安全生产责任制,制定并严格执行企业安全管理规章制度和各作业岗位安全操作规程,建立健全事故隐患排查治理机制,切实加强生产一线安全管理,严格落实安全生产培训教育管理规定,进一步夯实企业安全生产工作基础。
  (三)各镇(街道)、各部门、各单位要进一步强化安全生产红线意识,增强危机感和责任感,切实严格履行“党政同责、一岗双责”规定,加强本辖区、本行业领域的安全生产监管工作,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,深入排查治理事故隐患,严厉打击各类非法违法、违规违章行为,坚决防范遏制事故发生。